浅探髂内动脉结扎治疗重度骨盆骨折大出血
1 临床资料
1.1 一般资料
本组19例中男15例，女4例；年龄17～61岁，平均33.5岁。损伤原因：压砸伤9例、车祸伤7例、高空坠落伤3例。合并膀胱破裂、后尿道断裂、股骨干骨折各2例，股动脉断裂、髌骨骨折、肠系膜破裂、肋骨骨折合并血气胸各1例。按Tile分类法［１］分型：B型3例，其中B2 1例，B3型2例；C型16例,其中C1型5例、C2型8例、C3型3例。19例病人入院时均有严重的休克，收缩压0～75mmHg，脉搏＞120次/min。
1.2 方法
入院后先行补液、输血抗休克治疗，对伴血气胸先行胸腔闭式引流，观察6～8h，输血＞2500ml，血压仍不回升，或回升后又继续下降，血色素进行性下降者，则在全麻下行双侧髂内动脉结扎，或在剖腹探查处理腹腔脏器损伤的同时行双侧髂内动脉结扎，对于骨盆骨折根据术中情况可行简单内固定（包括钢丝、克氏针、螺钉等）或外固定架固定以及骨盆吊带结合骨牵引。
2 结果
术中见活动性出血11例，其中髂内动脉断裂2例，骶骨骨折活动性出血3例，广泛渗血6例，其余出血原因不明。术中血压回升且稳定者3例，其余病人分别于术后4～6h血压平稳，19例中抢救成功18例，死亡1例，死于术后多器官功能衰竭，截肢1例，系伴股骨干开放性骨折，股动脉断裂肌肉损伤较重，最终感染而于术后15d截肢。
3 讨论
3.1 骨盆骨折的出血来源
骨盆骨折引起严重的休克主要是创伤出血所致，其出血来源［２］：（１）骨折断端的松质骨渗血，特别是骶骨骨折渗血较多；（２）盆壁静脉丛（因无静脉瓣阻挡）破裂可引起广泛渗血；（３）中小动静脉损伤出血；（４）偶有大的动静脉损伤引起大出血，如髂内动静脉等。Huittinen［３］通过解剖学研究认为骨折断端和静脉出血［文章来源于 www.qwen.cn］是骨盆骨折出血的主要来源。Huittinen认为：凡是骨盆骨折出现下列情况均应注意有大量出血导致休克的可能：（１）骨盆环有＞2处骨折；（２）体检时发现骨盆骨折属于不稳定性；（３）挤压损伤引起的骨盆骨折；（４）骨盆环后半部发生骨折脱位。
3.2 髂内动脉结扎的适应证
骨盆骨折引起休克的发生率虽然较高，但大部分可以通过输血补液，抗休克等治疗而得到缓解，只有在重度骨盆骨折时，经过6～8h的大量补液，输血＞2500ml血压不升，或升高后再继续下降，血色素进行性下降，估计出血难以控制时，才进行髂内动脉结扎，以控制出血，挽救病人的生命。或因同时伴腹腔内出血及内脏损伤，行剖腹探查的同时进行髂内动脉结扎，本组有5例。
3.3 双侧髂内动脉结扎在骨盆骨折大出血中的作用
Garbuglia等［４］报道在骨盆骨折的出血性休克中的57%死于不可控制的出血，而在应用Hoffmann外固定架加动脉栓塞后无1例因出血而死亡。根据本组术中探查的情况，19例病人中，后腹膜血肿均较大，但触之柔软，无明显张力，因此依靠血肿的张力来控制出血的可能性较小。打开后腹膜均可见到鲜血渗出或较大的活动性出血，清除血肿后，一部分可以找到确切的出血部位，进行相应的处理，如骶骨骨折的出血和髂内动脉的断裂等。有3例病人行髂内动脉结扎后，术中血压迅速回升且稳定。其余病人均在术后4～6h，经继续补液输血，血压均回升且较稳定，这充分说明了行双侧髂内动脉结扎在控制骨盆骨折引起的大出血，效果是可靠的，虽然双侧髂内动脉结扎在骨盆骨折大出血的作用较为可靠，但手术无疑给病人带来了第2次创伤和增加了感染的机会，尤其是腹膜后感染，故应严格掌握其适应证。有报道双侧髂内动脉结扎后可引起性功能障碍,故对于青少年行双侧髂内动脉结扎要慎重。
3.4 对骨盆骨折的治疗
对于骨盆骨折应根据术中情况，若病人术中血压回升且稳定时，对于移位明显的骨折，可用钢丝、克氏针、螺钉等行简易固定，有利于稳定骨盆，减少出血。手术应简单，主要以增加稳定性、控制出血为目的。不可强求理想的复位和坚强的内固定，否则手术时间过长，病人身体条件难以承受。若术中血压不稳者，则用外固定架或骨盆布带固定，Kellam JF［４］主张对骨盆骨折内出血的病人应先行骨盆暂时性外固定,后做剖腹探查,可以控制出血,有利病人的搬动。
总之，在急救和复苏后，病人血压持续下降，病情危重时，应仔细分析病情，判定是否伴有腹腔脏器或大血管破裂可能性，及时进行双侧髂内动脉结扎，控制出血，成功复苏。
【参考文献】
1 Tile pelvic ring fracture: should they be fixed? J Bone Joint Surg(Br),1988,70:1～12.
2 胥少汀主编. 实用骨科学. 北京：人民军医出版社，1999.636.
3 Huittinene VM, Slatiis postmortem angiography and dissection of the hypogastric artery in pelvic fractures surgery，1973,73:454.
4 Garbuglia A, Bossi E, Ronzani C,et al. Severe pelvic injuries:indications and techniques of skeletal fixation. Chir Ital,1998,50(5-6):61～71.
5 Kellam JF, Browner BD. Fractues of the Pelvic Ring Skelet Trauma. Browner B, Jupiter J, Lerine.A,Trafton P.(eds) PhiladelPnia, WBS aunders,1992.849～897.