浅谈外科手术在颈淋巴结结核治疗中的价值

资料与方法

1997年1月～2001年12月颈淋巴结结核病人180例，男57例，女123例，年龄5～70岁，<10岁7例，10～25岁108例，26～40岁43例，41～50岁15例，>50岁7例；其中单纯颈淋巴结结核148例，合并肺结核32例。

病变部位分布：单个淋巴结肿大137例，多发性43例；一侧淋巴结肿大164例，双侧16例；右侧120例，左侧61例；颌下区淋巴结肿大18例，颏下区淋巴结肿大10例，腮腺区淋巴结肿大5例。

病理：所有病例均经病理证实为颈淋巴结结核。

局部症状：表现为颈部淋巴结肿大或颈部弥漫性肿快，180例中表现浅表淋巴结肿大89例，呈颈部一侧或双侧多个大小不等、无红肿、深浅不一、表面光滑、中等硬度、无压痛或轻压痛，可活动的肿大淋巴结，但也有淋巴结相互粘连或融合成团块状；局部皮肤变薄，变软，有波动感，形成寒性脓肿的49例，周围组织合并感染局部触痛并伴有发热20例，颈部脓肿破溃经久不愈37例，颈部淋巴结界限不清，周围组织粘连固定，可有或无明显压痛的肿物8例。

麻醉方法：单管全麻或局麻。

手术方法：对于单纯淋巴结肿大，采用局麻下行单纯淋巴结摘除术；对于已形成脓肿者采用病灶清除术；对于已破溃者采用颈淋巴结清扫术，同时行局部皮肤减张缝合术；对于多发性、双侧，病灶范围较大者，采取分期手术。

围手术期治疗及结果：术前以HREZ［文章来源于 www.qwen.cn］或HRSZ规则抗痨2～3周，对于脓肿已破溃有混合感染迹象者，除HREZ抗痨外，选用有效广谱抗生素治疗1周左右，局部创面以浸有异烟肼或链霉素的纱条坚持每日1次换药；对合并感染局部红肿者应早期切开引流，待感染控制后手术。术后切口Ⅰ期愈合139例，切口红肿渗出者41例，均治愈出院，术后规则按3HREZ/9HR方案抗痨(13岁以下按3HRZ/6HR方案)。

讨 论

感染途径：颈淋巴结结核在肺外结核病中属常见病和多发病，占淋巴系统疾病的80%～90%，好发于儿童和青少年，尤以青年女性多见。关于颈淋巴结结核的感染途径归纳起来可能有：①口腔(龋齿)或扁桃体或鼻咽部位的结核原发灶内的结核杆菌沿淋巴管到达颈淋巴结。②胸腔内结核病变，累及纵隔、气管旁淋巴结，向上蔓延至颈淋巴结。③肺部结核病变由血行播散至颈部，常为双侧淋巴结肿大。④既往被感染的小淋巴结结核病变，当遇到新的非结核性感染或免疫机能低下时，引起再感染。

诊断及鉴别诊断：颈淋巴结结核感染初期多为单发、单纯颈淋巴结肿胀，质较硬，无痛，可移动，一般无自觉症状，部分伴有低热。当出现淋巴结周围炎时或合并混合感染时，可出现疼痛和压痛，移动性差，界限不清。炎症蔓延至多个淋巴结，往往融合粘连成较大的硬块，区域广、深浅不一，部分伴有高热，晚期肿大融合的淋巴结质变软、液化、坏死形成寒性脓肿，一旦破溃易形成经久不愈的瘘管或溃疡。多个淋巴结融合且固定伴有疼痛者，应与恶性肿瘤鉴别；局部红肿高热者，应与淋巴结炎鉴别。

病理分型：颈淋巴结结核病理分4型，干酪型结核、增殖型结核、混合型结核和无反应型结核；临床按病程进展亦分4型，结节型、浸润型、脓肿型和溃疡瘘管型。

颈淋巴结结核的治疗方法：目前对淋巴结结核的治疗有很多方法，其效果也参差不齐。①中医中药治疗：单纯中医中药治疗结果往往使结节型、浸润型颈淋巴结结核发展成脓肿型，最终基本上转化成溃疡瘘管型，造成局部皮肤溃烂，形成经久不愈的溃疡瘘管。②单纯切开引流+局部换药：一方面增加病人痛苦，另一方面创面愈合快慢完全依赖于新鲜肉芽组织生长速度，故治疗时间较长，短者需3～6个月，长者达2年多，从医患双方角度来考虑均难以维持。③封闭疗法：对于结节型和浸润型，有人采用INH、SM等注射于淋巴结周围，对于脓肿型有人采用先穿刺抽脓后脓腔内注射INH、SM等，封闭疗法由于需要反复穿刺注射给药，易造成针道混合感染，此外脓肿干酪坏死物不易被彻底清除，给颈淋巴结结核复发遗留下隐患。④单纯HREZ或HRSZ治疗：只适于淋巴结很小同时没有局部症状者，容易迁延很难治愈。⑤手术治疗：颈淋巴结结核一旦诊断清楚，只要无手术禁忌，在规则HREZ(儿童HRZ)抗痨2～3周的前提下，及时采取手术治疗。为避免手术治疗的过度与不足，对不同的临床分型，我们采取不同的手术方式：单纯颈淋巴结肿大患者行单纯肿大淋巴结摘除术，浸润型和脓肿型患者行病灶清除术，对于溃疡瘘管型患者行颈淋巴结清扫术治疗。

外科治疗淋巴结结核，我们有如下体会：①颈淋巴结结核单纯结节型是手术的最佳时机。因为结节型是颈淋巴结结核的发病初期，此期结核病灶局限，对局部皮肤无明显侵犯。手术时将淋巴结在包膜内完整取出。不失时机采取手术治疗，可遏制颈淋巴结结核由结节型向脓肿型发展，所以手术效果最好，手术后切口愈合时间短，瘢痕小，美观，治愈率高。②浸润型及脓肿型，在病灶清除术中对深部淋巴结病灶组织一定要做到彻底清除，肉眼观察下绝对不允许有病灶组织残留，否则必然复发。③多个融合形成瘘道连接在一起，应彻底清创，探查其周围是否有淋巴结，予同时清除。④术后切口砂袋压迫或患侧位压迫以减少渗出及残腔形成。⑤ 术后切口换药时，一旦发现有坏死组织，应及时清除掉，引流应通畅，如有红肿及渗出，应外敷链霉素纱条。⑥术前抗痨时间不宜过长，以2～3周为宜。抗痨时间过长，易失去手术最佳时机。术后抗炎1周左右，并按上述抗痨方案治疗，儿童9个月，成人1年。