家庭医生签约服务系列文章之——服务对象

为了推进分级诊疗，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式。在基层，在社区，推行了家庭医生签约服务，这个模式是让每个人都有自己的家庭医生，有任何医疗服务需求时先找家庭医生解决，家庭医生解决不了的问题再转诊至区域内的大医院进行诊治。

图片来源于网络宣传略有偏差，目前由于医疗风险、医疗资源有限，特殊情况才能上门服务

现阶段我国的人口基数太大，家庭医生太少，根本实现不了全民签约，全民管理。因此，国家采取了优先满足重点人群的措施。

重点人群都有哪些呢？为什么要先管理他们呢，下面咱们来细说：

重点人群有3大类、12小类。

第一类：特殊年龄、特殊阶段的人群，包括：0-6岁儿童、孕产妇以及65岁以上老年人。

这类人群处在关键的特殊时期，对医疗保健的服务需求是最大的。

儿童，生长发育迅速，这个阶段管理可以达到事半功倍的效果，可以预防很多疾病。比如说，计划免疫，国家对儿童的接种疫苗的时间和种类都是严格控制的。每个儿童都必须按要求去接种，从而预防传染病。还有定期的儿童体检，筛查孩子的听力、视力、生长发育，心脏病、先天性髋关节发育不良等情况，做到早发现，早治疗，有问题及时处理。这很重要。举例来说：有一次学生体检，我发现有个女孩走路跛得厉害，仔细看，就是先天性的髋关节发育不良导致的。如果那个时候有完善的儿童体检制度，她就能得到及时、效果更好的治疗。

图片来源于网络

孕产妇的管理，更不用说了。怀孕生产关系搞下一代的健康、家庭的幸福和国家的未来。这个过程风险也很大。所以这一部分人群要定期产检。

老年人的管理是一个重大的新课题。根据普查结果，截止2015年底，我国总人口达13.746 亿，其中60岁及以上人口2.220亿，占总人口的16.1%；65 岁及以上人口1.438亿，占总人口的10.5%。按照国际通用的60岁以上人群占10%的标准，我国已经进入了老龄化社会。养老问题之中最头痛的就是医疗问题。老年人，基本都有各种慢性疾病，需要管理，从而提高后期的生活质量。而在终末阶段，对医疗的需求更是难以解决。说个事例：同事的婆婆由于老伴去世，终日郁郁寡欢，对照顾她的孩子也十分不满，从吃得少，慢慢到吃不下东西，最后大、小便失禁，昏迷抢救。抢救回来后，医生说也查不出来什么病，也不用特殊的治疗，现在只需要给用营养液维持生命，可以出院了。一说回家，子女们都犯愁了，由于老人清醒时坚决拒绝鼻饲（从鼻腔插入一根管到胃，然后通过鼻胃管打入流质食物），只能输液维持，不然就得生生“饿死”。这就必须找个能提供基本医疗的地方。她住在深圳，也不好搬到北京来（我们单位在北京）。必须到社区医疗机构找床位，这个床位同事找的很辛苦（深圳的基层医疗走在国家的前列）。从这件事，我们可以看到养老问题的严峻性。很多老年人，心理问题、身体问题，谁来管。事例中的老人，住在孩子家，但是她跟孩子没有什么交流，天天自己闷在家里，心身相互作用，很快就衰竭了。所以，老年人必须要管理起来。医疗机构要解决老年人的基本医疗需求，筛查疾病、管理慢性病，保证他们生活能够自理，心理比较健康。这样才能提高生活质量，也减轻家庭与社会的负担。

第二类：慢性病及传染病人群，包括：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、重型精神病及结核病人群。

心脑血管疾病已经是人类疾病谱死亡的第一位原因。管理好高血压、糖尿病，可以避免或延缓、减少发生冠心病及脑卒中。管理好冠心病及脑卒中患者，可以提高他们的自理能力、生活质量，避免或减少他们的复发。目前，我国这四类慢性病人群基数很庞大，医疗负担很重，经济压力也很大。出路在哪里，社区医疗的管理应该贡献更多的力量。

重型精神病患者需要长期服药，一旦停药，会发生一些突发事件。精神疾病对患者及家人来说都是很折磨的，精神心理及经济压力都很重。管理好这一人群也是社区医生的使命。

结核病患者，目前结核病又有抬头的迹象。虽然结核病可以治愈，但是结核菌耐药的问题很棘手。所以，务必保证结核病规范、足量、足疗程的规律治疗，彻底治愈才行。社区医生要去督促、监督、管理这一过程。

第三类：计划生育特殊家庭、社会救助对象以及残疾人

计划生育特殊家庭需要国家自上而下的关怀。他们没有子女，或是子女伤残，是很痛苦的。他们的养老、他们的医疗，应该得到更多的帮助。

社会救助对象收入有限，很多医疗问题会被自己忽视或是无力管理。家庭医生要仔细地去了解全面的情况，提供他们能力范围内的、最优的医疗方案。

残疾人，身体行动不便，就医取药很难，根据情况，家庭医生可以去患者家里提供医疗服务，解决他们的问题。

综上，家庭医生签约服务重点关注这12类人群，在医疗资源有限的情况下，优先满足他们的需求。

图片来源于网络

我想说的是，健康人群更不该忽略。让健康人群如何保持健康更是一项需要社区医生以及全社会的共同参与、共同努力的伟大事业。