协和医生口述｜美国肿瘤医院考察记

【编者按】在美国，经过17个月的抗癌治疗，2018年10月25日凌晨5点20分，前央视知名主持人李咏去世。在对李咏去世消息悲痛、惋惜的同时，人们再次思索和讨论“癌症”这个词。美国研究和治疗肿瘤的医院是怎样的？与国内医院相比有何过人之处？北京协和医院妇科肿瘤医生谭先杰曾对美国的肿瘤医院进行过一番考察。以下是谭先杰医生的考察实录，本文摘自三联书店出版的《致母亲：一个协和医生的故事》，澎湃新闻经出版社授权刊发。

谭先杰在MD安德森癌症中心。2012年5月至8月，我作为高级访问学者，访问了美国西海岸和东海岸两所知名大学的附属医院（斯坦福大学医学院附属医院、哈佛大学医学院附属布莱根妇女医院）的妇产科，和美国肿瘤研究和治疗排名第一和第二的得克萨斯大学MD安德森癌症中心和纪念斯隆—凯特琳癌症中心。临行之前，朋友问我：“你都晋升了教授和博士研究生导师，出这趟国损失不小，何必凑热闹，而且四个月能学到什么？”我的回答：“尽管时间是短了些，但我不必像以前做博士后那样埋头于实验室，更多的是观察和感受，对比和思考。”斯坦福大学医学院附属医院2012年5月，我到了美国西海岸的斯坦福大学。斯坦福大学位于加利福尼亚州旧金山市南部的帕洛阿尔托，是闻名于世的硅谷的发源地。斯坦福大学建于1891年，是加州铁路大王老斯坦福为了纪念他死于意大利旅游途中的16岁独子小斯坦福而建。斯坦福大学的主建筑群和纪念教堂为西班牙式建筑风格，一草一木、一砖一瓦，都饱含了父母对于儿子的怀念。斯坦福大学最初不太出名，缘于20世纪70年代半导体和微电子工业的崛起，斯坦福大学的声誉迅速飙升，在2012~2013年《美国新闻和世界报道》的大学综合排名中，它与麻省理工学院和加州理工大学并列第五。斯坦福大学的占地面积很大，是澳门的两倍，绿树成荫，环境怡人，被公认为全美最美的校园之一。斯坦福大学附属医院开放床位477张、年住院病人24111名、年住院手术11996例次（根据2011年数据）。进修期间，有三点给我留下了特别深刻的印象。第一，严格的病人隐私信息保护。病人的信息属于机密，没有一定权限和充分理由，不能获取和公开。此前我一直倡议，为了尊重病人，医生不能在公共平台尤其是微博谈论与病人有关的信息，到美国发现这是法律规定。无论是进入医院工作学习、研究访问，还是负责清洁的临时工作人员或志愿者，只要有可能接触病人信息，都要进行一种称为健康保险可携性及责任性法案（HIPPA）的培训。培训过程很严格，考核合格后发给证书，然后才能进入病房、手术室和门诊。的确，患者的一些信息是很隐秘的，出于诊治疾病的需要也出于对医生的信任，才毫无保留地告知医生。一旦泄露，可能对当事人的任职、晋升、生活、感情带来影响，必须要加以保护，这与古老的希波克拉底誓言不谋而合。第二，贴心的手术进程显示系统。手术患者家属等候区有轻柔舒缓的背景音乐，墙上还有液晶显示屏，显示患者（以病案号和代号显示）的大致手术进程，如进入手术室、准备麻醉、麻醉完成、手术开始、主要手术步骤结束、进入恢复室等。这种设计能使度日如年的家属对手术有比较实时的了解，焦虑和担心也能有所缓解（2013年协和医院已经开始使用这一系统）。第三，先进的肿瘤讨论会议系统。斯坦福医学中心的学术活动很多，日程很满。每周一是妇产科的学术大查房，有多种形式的专题讲演，每周五是妇科肿瘤讨论。可能与其地处硅谷和斯坦福大学雄厚的财力有关，会议室三面墙都装备了大显示屏，一台用来汇报病历及文献等文字资料，一台供病理科专家讲解病理，还有一台用来展示动态影像学资料。与会者能从多角度获得信息，从而进行更充分的讨论或者会诊。哈佛大学医学院附属布莱根妇女医院2012年8月，我到了美国东海岸的哈佛大学。哈佛大学位于马萨诸塞州的波士顿市。本部位于波士顿市西北郊的剑桥镇，医学院则位于市中心长木医学园区。哈佛大学建于1636年，是美国最古老和最著名的大学，有“先有哈佛，后有美国”之说。其医学院水平之高众所周知，2012年超过约翰·霍普金斯医学院，全美医学院排名第一。其附属医院之一的布莱根妇女医院（Brigham and Women’s Hospital，BWH）建于1832年，是一所重量级的研究型医院，就在哈佛医学院院内，全美综合医院排名第九，妇产科排名第二。医院开放床位793张、年住院病人45995名、年住院手术19195例次（根据2011年数据）。布莱根妇女医院的妇科肿瘤主任罗斯·贝尔科维奇（Ross Berkowitz）教授是著名妇科肿瘤学家，“新英格兰滋养细胞中心”首席专家。前任主任唐纳德·戈尔茨坦（Donald Goldstein）教授非常赞赏北京协和医院在滋养细胞肿瘤方面的成就，办公室存有宋鸿钊教授主编的《滋养细胞肿瘤的诊断和治疗》。斯坦因教授告诉我，他与宋鸿钊教授既是学术对头，又是个人朋友。正是因为宋鸿钊院士等前辈的成就，与同期在该科进修的其他国家的访问学者相比，我明显受到更多重视和尊重。与国内一样，布莱根妇女医院的病人都是冲着知名教授而来，当然希望教授亲自手术。但作为哈佛医学院的教学医院，他们的教学意识很浓厚，多数手术都是由Fellow（相当于主治医生）完成，教授们在台边指导。他们认为，对某一病人而言，或许有些歉意，但对于医生培养，利大于弊。曾经观摩过一台腹腔镜手术，住院医年资低，操作不熟练，我在旁边都着急，但主刀非常耐心，不断用完美（perfect）、真棒（great）等正面词语鼓励，并未贸然代劳。事后我赞扬他们的耐心，贝尔科维奇教授说: “这些医生百里挑一，未来会成为领军人物。我们需要有耐心，让他们感到工作的快乐。这样，他们未来才会同样宽容耐心地对待年轻医生！”BWH手术室的腹腔镜监视器也是悬挂式，不同的是他们在监视器的边缘包裹了厚厚的海绵。我们知道，医护人员被手术室悬挂的仪器（包括无影灯）碰伤的事儿屡见不鲜，这一细节处理有碍观瞻，却体现了对医务人员的人文关怀。为了最大限度减少体内残留异物的风险，手术纱垫中除了有不透射线的显影条外，还有条形码，清点纱布时用条形码扫描仪扫描纱垫进行自动记录，同时人工复核。他们认为，人都是会犯错误的，尤其是在疲劳和干扰的情况下。这种被戏称为“超市收银台”的设备当时使用了一年多，反映很好（2013年协和开始使用）。每间手术室都有一张房间内仪器设备布局图。护士说这张布局图非常重要和实用，不同的人员使用该手术间时，按图索骥就能清楚仪器设备所在，手术结束后物归其位即可。这种依赖良好的系统设计，而不依赖记忆的做法事半功倍（2013年协和医院开始在地面标注仪器存放位置）。同样在贝尔科维奇教授安排下，我随同他到哈佛大学的丹娜法伯（Dana-Farber）癌症中心出诊。丹娜法伯癌症中心在全美癌症研究与治疗机构中排名第四，与BWH以天桥相连。尽管地处波士顿市中心，但癌症中心就诊空间相当宽敞。由于诊室较多，他们建立了病人和医生定位系统。医生的胸牌和病人的腕带上有特殊定位芯片，护士站和各个转角处设有显示屏，可以看到某个医生或病人的定位，减少了“通信基本靠吼”的喧嚣，并减少通播暴露病人信息的危险。每间妇科检查室除了设备齐全外，特别设有独立的小卫生间。妇科检查需要排空膀胱，患者出诊室上厕所再返回很不方便。这种设计细节为女性减少了很多尴尬。在BWH访问期间，还参观了其伙伴医院——2012年美国最佳医院排名第一的Massachusetts General Hospital（麻省总院，MGH）和与BWH一街之隔并以天桥相连的波士顿儿童医院（美国儿童医院排名第一）。MGH也是哈佛医学院的附属医院，与BWH共用住院医生和共享资源。与协和的低调截然不同，在MGH和波士顿儿童医院最显著的地方都有全国排名第一的标志（1# in the Nation）和对员工的感谢，连波士顿儿童医院门前一处维修工地的围栏上都赫然有美国排名第一的标志！自豪无处不在，也毫不掩饰。得克萨斯大学MD安德森癌症中心MD安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center, MDACC）位于美国南部得克萨斯州的休斯敦市，是美国和世界上最著名的医学城——得克萨斯医学中心的重要组成部分。它是一所超大型的研究型公立医院，医学水平非常高，连续11年雄踞美国癌症研究和治疗最佳医院第一名，开放床位594张、年住院患者23322名、住院手术8534例次（根据2011年数据）。1941年，由得克萨斯州政府和美国的“棉花大王”安德森（MD Anderson）共同出资在休斯敦创建了以他的名字命名的肿瘤医院，历经70余年发展，MD安德森癌症中心的规模之大令人叹为观止。尤其是近六年其扩展超过一倍，新建了住院大楼、临床研究大楼、门诊大楼、教师办公大楼、病人家属旅馆、质子治疗中心、基础科学研究大楼、急诊门诊大楼、癌症预防中心和新南区研究所等，拥有18000多名职工。MD安德森癌症中心的优势在于与肿瘤相关的基础研究和临床试验，它的口号是“让癌症成为历史”（making cancer history），根据恶性肿瘤基础研究的最新进展对患者进行基因检测和分型，并开展有针对性的靶向治疗，鼓励患者进入各种新药的临床试验。MD安德森癌症中心的卫生间的门上有提示条，上有电话号码和卫生间编号，依次用英文、西班牙文、中文、阿拉伯文、德文和越南文写着：如果您在厕所发生意外或弄脏衣物，请拨打×××（电话号码）向前台寻求帮助，并告知您所在的卫生间位置。我们知道，多少心血管意外，都是发生在厕所，上至领导，下至贫民！多少大小便失禁的老人，都会在厕所发生弄脏衣物，呼天天不应的尴尬！MD安德森癌症中心除了负责得克萨斯州和美国南部的肿瘤患者外，还有来自美国各地甚至世界各地的患者。其国际医疗部很有特点，它不是特定的病房，而是一个类似联络中心的机构，负责接受有治疗意愿和有经济能力的患者的转诊。国际医疗部提供多国语言翻译服务，专家评估后如果确定有转诊价值，会开具正式的转诊证明用以申请签证。纪念斯隆—凯特琳癌症中心2012年8月中旬，我来到了纽约的纪念斯隆—凯特琳癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，MSKCC）。斯隆—凯特琳癌症中心位于市中心曼哈顿岛，中央公园的东侧，是美国最早和最大的私立癌症中心，在肿瘤的手术治疗方面尤其是在妇科肿瘤手术方面，独执牛耳。医院开放床位470张、有职工1.1万名、每年住院病人数24346名、住院手术11303 例次（根据2011年数据） 。他们的医生对手术充满激情，强调手术的彻底性，认为这是给还能做手术的肿瘤患者最好的礼物。访问期间观摩了两台全盆腔廓清术（就是切除盆腔的所有器官），尽管该手术的价值存在争议，但它可以体现一个医院手术科室的综合实力，因为需要妇科、泌尿外科、普通外科和整形外科的密切合作。他们的Fellow培养期为四年，其中半年轮转普通外科，半年轮转泌尿外科，一年做研究，最后两年才专门进行妇科肿瘤手术培训。经过如此全面的培训，其妇科肿瘤医生的手术能力很强，能够从容处理手术中遇到的各种困难。MSKCC医院的一体化手术室配备七台大小不等的显示器。墙面上的两台大屏幕显示器，一台实时转播手术供参观者和台下人员观看，另一台显示患者信息及麻醉医生、手术医生信息，手术进度、病理回报信息。其下两台小显示器，供术中调用动态影像用。另三台监视器悬挂于手术台上方，供不同位置的医生使用，这样手术中医生就不用扭头看屏幕，减少了医生的颈椎与腰肌的劳损。可以说，纪念斯隆—凯特琳癌症中心真是好钢用到刀刃上，将手术室武装到了牙齿。由于地处闹市，医生的工作空间就相对局促了些。欣慰的是，2013年投入使用的协和新手术设备系统和他们的级别相当。MSKCC在2012年已经拥有十套达芬奇机器人辅助的腹腔镜系统。我曾和他们讨论，限于经济水平，机器人辅助的腹腔镜在中国受到很多限制，短期内很难推广，而且很多操作不需要机器人辅助即可完成，有些大材小用。可是他们不这么认为，说传统的腹腔镜就像手动挡汽车和老式相机，最终会被类似自动挡汽车和自动数码相机的机器人腹腔镜取代。他们认为，随着技术的成熟和普及，价格自然会下降，普及完全可能。感谢协和医院的“百人计划”项目，使我能在多年不间断的临床工作后，有机会停下忙碌的脚步，静下心来去观察和记录，去对比和思考。可以说，无论是病人资源、手术例数，还是手术技巧甚至硬件设备，协和医院并不弱于这几家医院，但他们的确有值得我们学习的地方，很多设计理念都是以人为本，既是以病人为本，也是以员工为本。一些需要耗费大量资源的做法我们无法效仿，但有些理念和细节我们可以做到，只是没有想到。