关于医药卫生的论文：探讨强直性脊柱炎的中医药研究现状

强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS) 是以骶髂关节和脊柱关节慢性、进行性炎性病变为主的自身免疫疾病。多发于青壮年,主要损害中轴关节，并可不同程度地累及外周关节、内脏及其他组织。本病患病率较高，国内报道约为0.3%［1］。本病发病隐匿，病程长，晚期脊柱强直，关节畸形，以致功能严重受损。西医认为AS发病与遗传、免疫和感染有关，目前缺乏特异治疗。近年来中医药在对本病的诊治方面取得了较好疗效，现将有关文献综述如下。

1 病因病机

AS属于祖国医学“骨痹”“肾痹”“腰痛”等范畴，《素问·痹论》云：“以冬遇此者为骨痹……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《 证治准绳》中说：“若因伤于寒湿，流注经络，结滞骨节，气血不和，而致腰胯脊疼痛。”《 医学衷中参西录》说：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”现代医家多认为，肾督亏虚，肝肾不足，加之感受外邪，内外合邪是形成本病的病机。陈湘君［2］认为该病是由于先天肾阳虚衰，督脉失温，外感寒邪，内寒与外寒相合，寒性凝滞，凝痰成淤，导致脊柱疼痛僵硬，强直变形。焦树德［3］认为病因病机特点是肾、督不足为先，风寒湿邪深侵入肾、督，造成骨损、筋挛、腰脊僵痛。黄仰模［4］亦以肾督立论，先天禀赋不足，或后天失养，导致肾督亏虚,筋脉失濡,风寒湿热之邪乘虚侵袭，深入骨骱脊髓，筋骨经络痹阻。吴生元［5］认为肝肾不足，气血亏损是本病的内因，风寒湿邪外袭是本病的外因，内外相合，方成历节。肝肾气血不足，无力抗邪外出，邪气久恋，进一步耗伤气血、肝肾。正气的日益耗伤，又易使风寒湿邪乘虚侵袭。路志正［6］认为，本病病位多在筋骨，而筋骨有赖于气血之温煦和肝肾之濡养，若气血不足或肝肾亏虚,内生寒湿或寒湿乘虚而入，痹阻筋骨，则易发本病。金明秀［7］将本病病机概括为本虚、邪盛、淤阻，肾气虚损，督脉失温，复又感受外邪，导致气血运行不畅,形成痰浊淤血等病理产物，日久则损伤筋骨，发为骨痹。

2 辨证论治

中医之优势在于辨证论治，各医家侧重点不同，辨证分型证治不同，主要有两类。一是依据痹证证候特点，主要从邪实、正虚、虚实夹杂等施治。如焦树德［8］将AS辨证分为四型：①肾虚督寒证。治以补肾强督、祛寒活络、强壮筋骨。②邪郁化热证。治以补肾强督、清热利湿。③痹阻肢节证。治以补肾强督、祛寒湿、利关节。④邪及肝肺证。治以补肾强督、调理肝肺。另有关彤［9］报道，将AS辨证分为风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、淤血阻络证、气虚证和血虚证,分别给予经方桂枝芍药知母汤、乌头汤、白虎加人参汤、大黄虫丸、肾气丸、防己黄芪汤、当归芍药散等为基础方加减治疗AS 33例,总有效率为84.8%。袁福林［10］报道将AS分为虚寒型、阴虚型、血淤型和湿热型,分别给予桂枝汤、芍药甘草汤、活络效灵丹、四妙丸加减治疗，临床取得较好疗效。

二是依据AS疾病各期特点，分期证治。如周翠英［11］根据疾病活动期和缓解期，分别辨证为湿热痹阻证和肾虚督空证,分别给予清热利湿、泻火解毒和补肝肾、强筋骨之治法，药用五味消毒饮或右归丸加减。胡荫奇［12］则把AS分为早期、活动期和缓解期3期，分别辨证为肾督亏虚、寒湿痹阻证，肝肾阴虚、湿热痹阻证和肝肾亏虚、痰淤痹阻证，分别以补肾益督、散寒通络法,补益肝肾、清热解毒、化湿通络法，滋补肝肾、化痰祛淤通络法立法组方用药。潘中恒等［13］认为本病可分两期治疗。活动期以寒热错杂证多见,治宜凉血解毒、清利湿热,用加减木防己汤化裁；稳定期多为虚实夹杂证,用独活寄生汤为主,随证加减;并配以手法治疗，总有效率为97.36%。

3 临床研究

研究发现中医药不仅能改善AS患者的临床症状、体征，还有调节免疫的作用。陈纪藩等［14］将69 例活动期强直性脊柱炎随机分为通痹灵治疗组和消炎痛对照组，结果通痹灵组控显率优于消炎痛组（ P＜0.01 ) ，通痹灵组改善肿胀积分、晨僵时间、指地距离、整体功能和实验指标（除 C 反应蛋白外）优于消炎痛组（两组治疗后比较，P<0.01或P＜0.05) ，通痹灵组未发现明显不良反应。邱联群等［15］应用补肾活血法治疗强直性脊柱炎50例，总有效率80%，观察结果表明补肾活血方药不仅能改善临床症状、体征，而且能改善血沉、C反应蛋白、免疫指标等，说明该方不仅能消炎止痛,而且能调节免疫功能，对AS的治疗有较好的疗效。

张梅红等［16］观察强脊汤对强直性脊柱炎活动期的消炎、镇痛和免疫调节作用。从临床症状、体征、红细胞沉降率、免疫球蛋白、血液流变学等多方面观察对照研究，并设消炎痛对照组。结果治疗组总有效率为 95.0%。临床疗效明显优于消炎痛对照组（ P<0.0 5）；治疗组治疗前后的红细胞沉降率、免疫球蛋白的改善作用明显优于对照组（P< 0.01 ）。认为强脊汤具有明显的消炎、镇痛和体液免疫调节作用，对活动期强直性脊柱炎具有高效、安全、疗效确切的优点。王炎焱，黄烽等［17］通过为期 6 个月的开放性试验来观察脊痛宁胶囊对强直性脊柱炎(AS)患者的临床疗效及安全性。结果表明，脊痛宁胶囊能有效减轻早、中期 AS 患者的临床症状，安全性较好，但是对ESR和CRP炎性指标影响不明显，可能与入组的患者均为早、中期 AS，病情活动不重，观［文章来源于 www.qwen.cn］察的客观炎性指标在治疗前即有许多并不高有关。

4 实验研究

4.1 动物模型

由于AS的病因未明，所以迄今还无法建立同人AS病变完全一致的动物模型，但近年AS的动物模型研究也有可喜的进展。近10年来,国外建立了很多脊柱性关节病(SpondyloarehropaehiesSPA)的动物模型［18］。最近Crew等［19］报道了一种能表达截短的TNT-α基因的转基鼠中出现的类似于人AS的疾病表型研究结果，该结果提示主要促炎细胞因子在病因中起重要作用。杨少锋等［20］用显微注射法建成HLA-B27转基因大鼠，同样有AS样临床表现。目前尽管HLA-B27在AS发病中的确切作用尚不清楚，但此动物模型的病理改变可以归结为以下几点：①胃肠道炎症；②周围关节炎；③脊柱损害；④不同的皮肤损害；⑤睾丸炎与副睾炎；⑦心脏炎。这些改变与人类AS有些相似，但转基因鼠最终不能表达出“竹节椎”，和AS临床不符［21］。目前适用于中医药研究的病证结合的AS动物模型未见报道。

4.2 中医药对炎性细胞因子的影响

肿瘤坏死因子（TNF-α）是一类由巨噬细胞和激活的淋巴细胞等分泌的多肽类细胞因子，它的表达增高在AS的发生发展,如骨质的破坏、骨赘的形成中起到一定的作用［22］。白细胞介素-2（IL-2）在细胞及体液免疫中有重要的调节作用。郭玉海等［23］用 SD 大鼠和昆明种小鼠造模，观察强脊汤对机体免疫功能的影响，以TNF-α、IL-2为指标进行了实验观察。结果显示，该方药对佐剂性关节炎模型大鼠体内TNF-α水平具有明显的降低作用，并可双向调节免疫异常小鼠体内的IL-2水平。表明该方药对改善免疫紊乱状态具有确切可靠的疗效。张纯武等［24］研究证实，人参皂苷可明显降低大鼠血清中TNF-α的水平， 双向调节小鼠血清中IL-2的水平， 说明人参皂苷在细胞免疫中确具有双向调节作用，可减缓自身免疫的发生及发展,从而控制病情。卢思俭［25］通过实验研究证实骨痹饮对小鼠实验性纸片肉芽肿、佐剂性关节炎以及大鼠腹腔巨噬细胞对产生白细胞介素-1(IL-1)、脾细胞产生IL-2均有抑制作用。

4.3 中医药对AS成纤维细胞的影响

成纤维细胞是关节周围结缔组织的主要细胞，AS成纤维细胞较正常人成纤维细胞增殖速率快,因而大量分泌胶原纤维等细胞外基质，因此推测AS病人的结缔组织的纤维钙化，是通过成纤维细胞过度增殖分泌而逐渐骨化的。故成纤维细胞增殖在AS的发病过程中作用不容忽视［26］。浙江中医学院高根德等［27］率先在国内采用体外细胞培养技术，以AS髋关节囊成纤维细胞为研究对象，在成功建立AS成纤维细胞组织培养模型的基础上，采用四甲基偶氮唑盐(MTT)检测法、3H-TDR渗入法、流式细胞仪绘制成纤维细胞曲线等方法，观察不同中药浓缩液及含药血清对成纤维细胞生长周期、增殖、DNA合成的影响。刘迅等［26］运用以上技术，观察中药通痹灵胶囊及含药血清对体外培养的强直性脊柱炎成纤维细胞增殖的影响。结果显示通痹灵胶囊浓缩液及含药血清不仅对成纤维细胞的增殖有明显抑制作用（P<0.01 ) ，还对其 DNA 的合成有抑制作用（P<0.01 ) ，流式细胞仪检测显示中药组G0 +G1 期细胞增多， S 期细胞明显减少（P<0.01 ）。认为中药通痹灵胶囊及其含药血清对体外培养强直性脊柱炎成纤维细胞增殖所产生的明显抑制作用，可能是其治疗强直性脊柱炎的药理机制之一。

5 评价与展望

强直性脊柱炎是医学治疗难题之一，现代医学对AS的病因、发病机理有深入研究,但仍缺乏有效的治疗手段。近年来,众多中医学家在继承前人经验的基础上，对强直性脊柱炎的病因病机又有更深入的认识。我们认为强直性脊柱炎的发病是内因与外因相互作用的结果，其内因为先天不足，后天失养，肝肾亏虚，督脉失养，其中肾虚是发病的关键；外因为风寒湿热诸邪乘虚入侵，气血凝滞，筋骨不利以致拘挛痿弱不用。治疗方面,众多医家将辨病与辨证、分型与分期治疗相结合，处方用药更加科学，临床疗效不断得以提高。同时随着现代中药药理学的研究深入，治疗机理逐渐明晰。

即便如此，中医药治疗AS依然存在诸多不足，如：①目前中医药对AS的治疗大多仍停留于临床疗效观察阶段，缺乏从现代医学、免疫学和分子生物学等角度观察中药作用机制的报道，从而降低了中药疗效的可信度。②临床研究仍存在疗效评价标准不统一、样本数小、缺乏中长期的筛选跟踪随访等问题，因此急需在规范疗效评定标准的前提下，完善临床科研设计方案，进行大样本、多中心的协作攻关，使日后的科研工作更具可比性、重复性、参照性。③在实验研究方面，目前尚缺乏标准、可靠的符合中医各证型的动物模型，这阻碍了深入研究发病机理，探讨有效治疗方案的工作的进行。

但应该看到中医、中药治疗AS有明显优势。由于AS是病因复杂、病程较长、致残性较高的风湿病，故简单、单一的某些疗法不可能遏制其病情进展。中药作用于机体具有多靶点、多途径的综合疗效，且方法灵活、针对性强、远期效果好。随着强直性脊柱炎证型客观化研究,各种有效中药有效成分的提取及中药剂型的改革,几千年经验用药的继承、新组方的配比等多方面的进展,中医药治疗强直性脊柱炎将具有广阔前景。

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