云南大理州城镇职工基本医疗保险政策有调整

云南大理州城镇职工基本医疗保险政策有调整

3月1日，记者从大理州城镇职工基本医疗保险管理中心了解到，我州今年对城镇职工基本医疗保险政策进行了调整和完善，职工住院起付标准、个人自付比例、高额耗材先自付比例及慢性病、特殊病范围和待遇等均有变动。

住院起付标准有调整

据介绍，我州适当提高了城镇职工基本医疗保险住院起付线，以此鼓励和引导参保人员选择到基层医疗机构或二级以下医疗机构就医，实现“小病进社区，大病不出县”，缓解三级医院的就医压力，促进分级诊疗实施和医疗卫生资源的合理利用。

今年起，在州内定点一级医院首次住院，起付线为300元；二次以上住院，起付线为200元。二级医院首次住院，起付线为600元；二次以上住院，起付线为500元。三级医院首次住院，起付线为900元；二次以上住院，起付线为800元。

如需转州外医院就医，则不分住院次数，一级医院起付线为600元；二级医院起付线为900元；三级医院起付线为1300元。

特殊病参保人员在“就医证”有效期内住院，一个自然年度只支付一次起付线。

住院治疗个人自付比例有调整

参保人员住院医疗费的个人自付比例，以往是按年龄段来确定。今年政策调整后，除按年龄段外，还要根据医院等级的不同来确定。

个人自付比例按医院等级和在职、退休及年龄段实行差异化，二级医院自付比例不作调整，一级医院在二级医院的基础上在职职工相应降低2%、退休人员降低1%，三级医院在二级医院的基础上相应增加2%，转州外就医在二级医院的基础上相应增加5%。

按此标准，在职职工30岁以下的，一级医院个人自付比例为18%，二级医院个人自付比例为20%，三级医院个人自付比例为22%，转州外就医个人自付比例为25%；30岁以上至40岁的，一级医院个人自付比例为16%，二级医院个人自付比例为18%，三级医院个人自付比例为20%，转州外就医个人自付比例为23%；40岁以上至50岁的，一级医院个人自付比例为10%，二级医院个人自付比例为12%，三级医院个人自付比例为14%，转州外就医个人自付比例为17%；50岁以上的，一级医院个人自付比例为8%，二级医院个人自付比例为10%，三级医院个人自付比例为12%，转州外就医个人自付比例为15%。

退休人员70岁以下的，一级医院个人自付比例为7%，二级医院个人自付比例为8%，三级医院个人自付比例为10%，转州外就医个人自付比例为13%；70岁以上的，一级医院个人自付比例为5%，二级医院个人自付比例为6%，三级医院个人自付比例为8%，转州外就医个人自付比例为11%。

高额耗材先自付比例有调整

据介绍，为保障参保人员得到及时医治，我州多年来一直将起搏器、血管内支架等高额耗材纳入城镇职工基本医疗保险报销范围。针对此项政策，今年，我州对参保人员使用这些高额耗材的先自付比例也进行了调整。

使用报销范围内收费单价在200元（含200元）以上的国产一次性材料，其费用个人先自付仍为10%。但使用报销范围内收费单价在200元（含200元）以上的进口或合资一次性材料，其费用个人先自付30%，比过去提高了10%。

个体参保人员缴费有两种方式选择

针对个体参保人员缴费，今年我州新增了一种缴费方式。城镇个体经济组织业主及从业人员、灵活就业人员等以个体形式参加城镇职工基本医疗保险的，可选择两种缴费方式中的一种缴费：

一是以上年度大理州职工月平均工资的60%为缴费基数，由本人按用人单位与职工个人缴费比例之和即11%缴纳基本医疗保险费，按规定比例划入个人账户。二是以上年度大理州职工月平均工资的60%为缴费基数，由本人按7%的缴费比例缴纳基本医疗保险费，不划入个人账户。

职工基本医疗保险待遇提高

为减轻参保患者的经济负担，今年调整后的职工基本医疗保险适当提高了待遇。

从今年开始，门诊特殊病由原来的5个增加到6个，门诊慢性病由原来的17个增加到26个。对患有3个以上的门诊慢性病的患者报销标准由原来的.3600元提高到4200元。

在18种重大疾病之列的参保患者，在政策范围内住院费用报销比例不低于90%，并且取消报销限额封顶。

对于70岁以上的老年人，普通住院、慢性病门诊、特殊病门诊、转院住院、精神病包干、重特大疾病住院等，起付线按现行政策减半收取，并且取消乙类药品和特殊检查、特殊诊疗的个人先自付，符合政策报销范围内的费用报销比例不低于80%。

为保证职工能正常享受基本医疗保险待遇，州城镇职工基本医疗保险管理中心提醒广大参保职工，要特别注意以下几点：

1.参保人员应按时足额缴纳基本医疗保险费和大病补充保险费后，才可以正常享受基本医疗保险待遇和大病补充保险待遇。

2.需转诊转院到州外医保定点医疗机构就医的，应及时到参保地医保经办机构办理转诊转院备案手续。按规定办理转诊转院备案手续的，个人自付比例按转州外就医标准执行；先转诊转院，后补办备案手续的，个人自付比例在规定的转州外就医标准的基础上提高5%；未按规定办理转诊转院备案手续的，个人自付比例在规定的转州外就医标准的基础上提高10%。

3.医保政策从未规定每一个参保人员的住院天数和住院费用限额，定点医疗机构不得以住院天数和住院费用限额为由，让参保患者出院或再次入院。

4.住院期间，不符合3个目录（药品目录、诊疗项目和服务设施标准）范围的医疗费用由个人全额自费，医疗机构在使用前应提前告知参保患者，并征得参保患者同意。

特殊病病种范围

恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病）、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮或白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病。

慢性病病种范围

精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生Ⅱ°Ⅲ°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、需要临床治疗的结核病、慢性活动性肝炎、原发和继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。