宁夏职工基本医疗保险普通门诊统筹

宁夏职工基本医疗保险普通门诊统筹

一、实施范围

我市职工医保参保人员按本通知规定享受门诊统筹待遇。已经全额划转全年个人账户资金的以个人缴费方式参加我市职工医保的灵活就业人员，在个人按规定缴纳普通门诊统筹费用后，方可享受职工医保普通门诊统筹待遇。

二、基金筹集

职工医保普通门诊统筹基金，从基本医疗保险统筹基金和参保人员个人账户中分别按自治区上年度在岗职工平均工资的0.3%和0.3%按年划转筹集。我市从 7月1日起，按半年划转筹集。

三、待遇水平

（一）最高支付限额。职工医保门诊统筹年度最高支付限额每人每年1200元，我市从7月1日起，正式启动职工医保普通门诊统筹，2015年度个人最高支付限额执行600元标准。

（二）报销比例。符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，二级医疗机构报销40%，一级医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）报销60%，社区卫生服务站报销70%。

四、协议管理

（一）我市职工医保普通门诊统筹协议医疗机构由市人力资源和社会保障从辖区内具备医疗保险协议资格的二级、一级医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）中统一选择确定。门诊手术协议医疗机构从辖区内具备医疗保险协议资格的二级医疗机构中选择确定。

（二）服务协议的签订及协议医疗机构的管理，参照《关于进一步完善医疗保险“一卡通”管理及服务工作的通知》（银人社发[2015]115号）执行。

五、就医管理

（一）选定就诊医院。参保人员可按照就近就医原则，在我局公布的普通门诊统筹协议医疗机构中选择1家二级协议医疗机构和1家一级协议医疗机构或社区卫生服务机构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站）作为本人的门诊统筹签约服务医疗机构，各协议医疗机构不得拒绝，同时应告知参保人员首次、重新签约的相关规定（要求、时间、办理程序等）。协议医疗机构与参保职工签约后，应于当日将信息上传至医保经办机构。参保职工自签约之日起，按照政策规定享受职工门诊统筹待遇。

（二）就诊医院变更。参保职工可在每年6月1日至6月30日或12月1日至12月31日变更已签约的医疗机构。变更协议医疗机构，需到新选定的医疗机构办理变更签约手续，原签约机构服务自当年7月1日零时或次年1月1日零时自行终止，参保职工从当年7月1日或次年1月1日起，在新选定的签约医疗机构就医。参保职工未重新签约的，仍维持原签约医疗机构。

（三）就医登记。参保职工持社会保障卡到签约的医疗机构就医。接诊医生应对参保职工身份进行核实，并进行就医登记。医疗机构应做到门诊登记、门诊处方与上传信息相符。医疗机构需将职工医保门诊统筹门诊处方单独存放，以备查阅。

（四）就医结算。参保职工在选定的协议医疗机构门诊就医，实行即时结算，由个人支付的医疗费用由参保人员使用个人账户基金或现金支付；应由统筹基金支付的医疗费用，由医保经办机构与协议医疗机构定期结算。参保职工在非选定的协议医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

（五）合理诊疗。医疗机构要按照“合理检查，合理用药，合理治疗”的原则对症治疗，严禁开“大处方”及分解处方。

（六）费用控制。医疗机构要严格控制次均门诊费用。二级医疗机构职工医保普通门诊统筹的次均费用控制在80元以内，一级医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）次均费用控制在60元以内，社区卫生服务站次均费用控制在30元以内。

六、结算管理

（一）结算方式。职工医保普通门诊统筹实行总额控制下的按人头付费结算方式，预算总额由医保经办机构根据协议医疗机构签约情况、就诊情况、平均就诊人次、签约老年人所占比例及门诊医疗费用增长等因素确定。

（二）费用拨付。门诊统筹基金总额按90%比例，按月拨付到各协议医疗机构，剩余10%年终考核后拨付。每半年根据变更协议情况，对医疗机构统筹基金总额进行调控。年度内协议医疗机构门诊统筹基金超额5%以内的，由医保基金和协议医疗机构分别承担50%；超额5%-10%的，由医保基金承担30%，协议医疗机构承担70%；超额10%及以上的"，由协议医疗机构全部承担。

七、不予支付范围

（一）基本医疗保险支付范围以外的医疗费用。

（二）参保人员在患病住院期间发生的门诊医疗费。

（三）应由门诊大病统筹基金支付的医疗费用。

（四）参保人员所在单位或个人欠缴基本医疗保险费（含补费）期间发生的医疗费用。

（五）参保人员未在规定的门诊统筹协议医疗机构发生的医疗费用。

（六）不符合基本医疗保险规定的其他费用。